Ве молиме за склучување на договор за посредување во осигурување и овластување да ги пополните следните податоци:
 

го овластува Осигурителното Брокерско друштво ИН-БРОКЕР АД Скопје, м.б.5847974 да посредува и го застапува при избор на квалитет и модалитети на осигурување по сите класи на осигурување, како и реализирање на оштетни побарувања по остварен осигурен штететн настан пред осигурителните друштва во Република Македонија.
Овластувањето се однесува за период од една година

како и реализирање на права и обврски од претходните години.
Износот на средствата на име брокеража од % ќе се исплати на Осигурителното Брокерско друштво ИН-БРОКЕР АД Скопје, на жиро сметка бр. 210-0584797401-20 депонент на Тутунска Банка АД Скопје, даночен бр. 4030004502613 од страна на осигурителното друштво.
Сите претходно дадени овластувања се ставаат вон сила.
Ова овластување останува на сила се до неговото отповикување од страна на овластувачот.